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"Storie di infortunio: con le migliori intenzioni…"
fonte www.puntosicuro.it / Sicurezza Macchine ed Attrezzature
03/06/2015 -
Il Centro regionale di Documentazione per la Promozione
della Salute della Regione Piemonte ( Dors)
raccoglie storie d'infortunio rielaborate dagli operatori dei Servizi
PreSAL delle ASL piemontesi a partire dalle inchieste di infortunio, con la
convinzione che conoscere come e perché è accaduto sia una condizione
indispensabile per proporre soluzioni efficaci per la prevenzione. In questa
storia, dal titolo “Con le migliori intenzioni” (a cura di Michele Montresor, Servizio PSAL
della ASL di Mantova),
l’operaio di un caseificio è
deceduto a seguito di un trauma da schiacciamento durante l’uso del carrello
elevatore.
Che cosa è successo
Un operaio di un caseificio,
durante lo svuotamento di un grosso contenitore che raccoglieva lo scarto della
pulizia delle forme di grana, ha riportato un trauma da schiacciamento
al bacino, con conseguenti gravi lesioni interne, che ne hanno causato il decesso
dopo circa 9 ore dall’infortunio.
Chi è stato coinvolto
Amedeo, operaio generico a tempo
indeterminato, lavorava al caseificio da circa 2 anni e mezzo, sotto le
direttive del casaro. Svolgeva varie mansioni connesse alla produzione del
formaggio grana padano. Quella mattina aiutava il collega Giuseppe, addetto all’allevamento
maiali all’interno della stessa area di produzione del caseificio.
Dove e quando
L’infortunio è avvenuto
nell’estate del 2010 nelle prime ore del mattino, nell’area esterna di un
allevamento di maiali annesso ad un caseificio della Provincia di Mantova.
Che cosa si stava facendo
Giuseppe, doveva svuotare una
cisternetta (tank) piena dello scarto di lavorazione del formaggio grana
padano, che aveva l’aspetto di segatura medio-fine all’interno di una vasca
liquami. Il peso stimato del tank pieno era di circa 950 Kg.
Per fare ciò ha utilizzato un
carrello elevatore e per poter eseguire questa operazione, già eseguita una
volta in passato, ha chiesto la collaborazione di Amedeo.
Il tank l’ho modificato io circa un anno e mezzo fa ed avevo chiesto a
Giovanni la possibilità di utilizzarlo in quanto ritenevo fosse “a perdere”. Ne
ho tagliato il “cielo” mantenendone inalterata la struttura in tubi di acciaio.
Dopo tale operazione l’ho reso disponibile al magazzino formaggio collocandolo
all’esterno, vicino agli impianti di climatizzazione aria; non essendo un’area
coperta avevo tolto il tappo alla base perché potesse drenare l’acqua piovana.
A un certo punto
Dopo aver sistemato il tank sul
bordo del muretto della vasca di raccolta dei liquami, Giuseppe è sceso dal
carrello per aiutare Amedeo ad agganciare una catena alla piastra porta forche
del carrello, al fine di recuperare il contenitore dopo lo svuotamento. Durante
questa operazione il tank, in equilibrio precario sul muretto, è caduto nella
vasca liquami trascinando il carrello e causandone l’avanzamento, il carrello
non era stato bloccato poiché il freno di stazionamento non funzionava.
Giuseppe ed Amedeo si trovavano
in quel momento tra il carrello ed il muro della vasca; il primo, riuscendo a
scansarsi, ha evitato “il peggio”; Amedeo invece è stato schiacciato riportando
il trauma che ne ha causato il decesso nel tardo pomeriggio.
Le figura 4 rappresenta la
sequenza operativa della procedura per lo smaltimento utilizzata da Giuseppe in
precedenza. La figura 5 rappresenta la posizione di Amedeo al momento
dell’infortunio.
Cosa si è appreso dall’inchiesta
Prima di ‘escogitare’ il sistema
sopra esposto, il rifiuto era depositato nel prato dietro il caseificio.
L’accumulo di questi scarti favoriva il proliferare di ratti e altri animali indesiderati.
Per ovviare questo problema, Giuseppe, in accordo con il datore di lavoro, ha
deciso di versarli nella vasca dei liquami. Il datore di lavoro e il
responsabile del servizio di prevenzione e protezione non erano a conoscenza
dell’effettiva nuova modalità di smaltimento degli scarti che era stata attuata
una sola volta prima di questo infortunio.
Il fatto che l’operazione fosse
andata a buon fine la prima volta, ha determinato, in Giuseppe, la convinzione
che il sistema fosse sicuro. In precedenza però le condizioni erano molto
diverse: nel tank vi era la metà di prodotto (1/2 del peso) ed era meno compatto
poiché il tempo di stoccaggio all’aperto era stato inferiore. Questo ha determinato
un diverso comportamento dinamico dei rifiuti.
Di tale operazione la direzione
aziendale non si era più curata, una volta constatato che il problema era stato
risolto.
Inoltre sia Giuseppe, che aveva
ricevuto l’incarico dal datore di lavoro, sia Amedeo, non erano
specificatamente formati sul corretto utilizzo delle attrezzature e in
particolare sui carrelli elevatori; né erano a conoscenza del divieto d’uso del
tank, in difformità da quanto previsto dal fornitore dei prodotti chimici.
Queste attrezzature infatti erano utilizzate per altri scopi e i proprietari,
ovvero i fornitori dei prodotti chimici acquistati dal caseificio,
avrebbero dovuto ritirarli.
Non sarebbe successo se…
[1]
· Fosse stata presente una
procedura sicura e appropriata per lo smaltimento degli scarti alimentari.
· Se Giuseppe e Amedeo avessero
avuto le competenze tecniche anche minime per eseguire il compito che gli era
stato affidato, Giuseppe non sapeva neanche cosa fosse un carrello elevatore.
Si era sempre solo occupato dell’allevamento dei maiali, analogo discorso per
Amedeo che lavorava sì al caseificio ma si dedicava a compiti completamente
diversi.
· Si fosse usato in modo corretto
e professionale il carrello
elevatore.
· Se il carrello elevatore non
avesse presentato numerose criticità dovute alla scarsa manutenzione quali il
non funzionamento del freno di stazionamento e dell’omesso aggiornamento
tecnico.
· Non si fosse fatto un uso
improprio del tank modificato, vietato dal fornitore che lo aveva lasciato al
caseificio. Infatti sul tank era riportato: ”E’ vietata ogni manomissione od
uso improprio. La mancata restituzione o eventuali danni saranno addebitati”.
Ciononostante il contenitore è stato manomesso eliminando la parte superiore
(cielo) dell’unità in plastica, per favorire l’introduzione dello scarto alimentare.
Il tank era utilizzato dalla ditta fornitrice di prodotti chimici per il loro trasporto
e stoccaggio presso il cliente. I proprietari avrebbero dovuto ritirarlo, tuttavia
questo non è avvenuto nemmeno dopo il recesso del contratto con l’azienda fornitrice.
· In generale si può affermare
che con questo sistema, adottato da Giuseppe e tacitamente approvato dal datore
di lavoro per risolvere il problema dello stoccaggio e della movimentazione del
rifiuto, si contravvenivano le più elementari regole di sicurezza.
Come è andata a finire
Trattandosi di rifiuto
alimentare, esso va stoccato in modo adeguato per il successivo smaltimento da
parte di ditta autorizzata. Il carrello è stato rottamato e sostituito con
altro usato ma a norma.
RPS
[1] Fermo
restando che alcuni punti sopra riportati afferiscono alle condizioni d’uso
generali dei carrelli elevatori e non costituiscono indicazioni d’uso valevoli
nel caso di specie.
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