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"Imparare dagli errori: se si manipolano i sistemi di sicurezza"
fonte www.puntosicuro.it / Sicurezza Macchine ed Attrezzature
07/04/2016 - Troppe volte la
manomissione dei sistemi di sicurezza viene “effettuata e tollerata nelle aziende”. Lo ha ricordato, in una sua intervista al nostro giornale,
l’Ing. Stefano Arletti, dirigente del Servizio Prevenzione e Sicurezza
negli Ambienti di Lavoro (SPSAL) dell’Ausl di Modena. Ed effettivamente
il tema della manipolazione dei dispositivi di protezione delle macchine
è un tema delicato perché spesso riguarda non solo macchinari e
lavoratori, ma anche il rapporto tra produttività e sicurezza nelle
aziende.
Per parlare di manomissione dei sistemi di sicurezza in “
Imparare dagli errori”,
la rubrica di PuntoSicuro dedicata al racconto e all’analisi degli
infortuni lavorativi, possiamo fare riferimento ad un interessante
intervento che si è tenuto ad un convegno di qualche anno fa dal titolo “
La manipolazione dei dispositivi di sicurezza... Un rischio da non correre” (Milano, 3-4 dicembre 2013).
Nell’intervento “
Manipolazione dei sistemi di sicurezza e uso scorretto ragionevolmente prevedibile: l’esperienza degli organi di vigilanza”,
a cura di Norberto Canciani, vengono forniti interessanti dati che
mostrano come gli interventi estemporanei e, in particolare, la
“rimozione o la manipolazione dei sistemi di sicurezza” rappresentano
una “importante causa determinante di infortuni gravi (anche se la
mancanza o la non idoneità delle protezioni è tuttora la causa
prevalente)”. E tra gli
interventi estemporanei “non si possono escludere gli errori di manovra o procedurali (azioni scorrette ragionevolmente prevedibili)”.
Si sottolinea quanto sia importante “indagare il motivo per cui
vengono manipolati i dispositivi di sicurezza (è possibile effettuare il
lavoro con il dispositivo in uso? Ci sono particolari lavorazioni per
cui è necessaria la rimozione della protezione?)”, anche perché in
alcuni casi vengono “effettuate modifiche sulle macchine per scelta
aziendale al fine di svolgere lavorazioni particolari” (e “senza una
preventiva valutazione delle nuove situazioni di rischio”).
E poi si riportano, ed è questo il motivo per cui l’intervento ben si presta ad una puntata di “Imparare dagli errori”, diversi
esempi che riguardano manipolazioni dei sistemi di sicurezza e usi scorretti ragionevolmente prevedibili.
Gli esempi
Un primo esempio, presentato
nell’intervento, di manipolazione dei sistemi di sicurezza per scelta aziendale
riguarda una
pressa meccanica per
stampaggio a freddo di materiali ferrosi.
La macchina è marcata CE, “può
funzionare a ciclo continuo (alimentazione automatica) o con alimentazione
manuale e comando singolo (doppi pulsanti)”. E la zona di lavoro “è segregata
mediante ripari fissi e ripari mobili interbloccati”.
Una azienda “viene incaricata di
realizzare uno stampo particolare provvisto di sensori che forniscono
informazioni e agiscono sul funzionamento della pressa. Viene realizzata una
centralina per la gestione del funzionamento che consente anche la
visualizzazione degli allarmi” (gli allarmi “hanno la funzione di controllo
della qualità della lavorazione”).
Inoltre:
- “viene avviata una fase
produttiva per testare lo stampo che nei primi test aveva manifestato più volte
anomalie di funzionamento con blocco della macchina;
- la fase di test richiede il
controllo visivo della zona di lavoro per individuare le anomalie che
determinano il blocco della macchina (allarmi);
- il riparo mobile anteriore
viene rimosso;
- per poter operare con il riparo
rimosso viene bypassato il dispositivo di interblocco mediante l’inserimento di
una chiavetta separata;
- durante l’attività si verifica
una anomalia con blocco della macchina;
- l’operatore rileva che
all’interno dello stampo un lembo del nastro metallico che alimenta la macchina
non aziona correttamente un sensore;
-
l’operatore interviene istintivamente con la mano destra per posizionare
correttamente il nastro metallico;
- il sensore viene attivato con
azionamento immediato della pressa senza dare il tempo all’operatore di
ritrarre la mano;
- la mano rimane schiacciata con
lesioni gravissime;
- solo a seguito di prescrizione
dell’organo di vigilanza sono state installate barriere
immateriali (fotocellule) che bloccano il funzionamento della macchina in
caso di accesso alla zona pericolosa”.
Il relatore, con riferimento alla
normativa tecnica, ricorda che “nell’analisi dei pericoli il progettista deve
considerare i comportamenti scorretti quali le reazioni istintive o il
comportamento derivante da mancanza di concentrazione o noncuranza”.
Un secondo esempio riguarda una
macchina per pressocolata per stampaggio
particolari in lega, una macchina in cui, con riferimento al processo di
pressocolata o pressofusione, il “metallo fuso viene iniettato a pressione
nello stampo predefinito” e che “presenta portelli mobili in acciaio per la
segregazione della zona di lavoro pericolosa. I portelli sono dotati di
dispositivi di interblocco”.
Altre indicazioni sulla macchina:
- “nel portello installato verso
la postazione dell’operatore addetto è previsto un oblò per l’ispezione visiva;
- la macchina si trova
all’interno di un’isola robotizzata per l’alimentazione e lo scarico dei pezzi
prodotti;
- può funzionare anche
autonomamente”.
Veniamo al problema, all’errore
che ha causato un grave infortunio:
- “nella fase di montaggio dello
stampo viene dimenticato il fissaggio di un ‘grano’ (dado di chiusura);
- avviata la macchina, quando
viene iniettato nello stampo il metallo fuso in pressione la vite non fissata
viene espulsa verso l’oblò di ispezione e dalla sede della vite fuoriesce
metallo fuso;
- l’oblò di ispezione esplode e
il metallo fuso investe l’operaio addetto;
- considerato che le viti dello
stampo e i ‘grani’ da fissare sono centinaia, l’errore nella fase di montaggio
non appare escludibile (mancanza di concentrazione o noncuranza?);
- il progettista avrebbe dovuto
valutare questo rischio e predisporre adeguate misure di prevenzione e
protezione, ad esempio: installare dispositivi atti ad impedire il
funzionamento in caso di errori nella fase di predisposizione della macchina,
oppure realizzare protezioni in grado di resistere alla proiezione di materiali
in caso di anomalia o errore operativo”.
I rischi e la prevenzione
Nell’intervento del Dr. Canciani si
indica che dall’
esperienza nell’attività
di controllo degli organi di vigilanza emerge che:
- “un numero elevato di infortuni
gravi è determinato da azioni estemporanee dell’infortunato o di altri
lavoratori;
- interventi diversi dalla
pratica abituale sono spesso necessari per particolari lavorazioni e/o per
esigenze produttive;
- i dispositivi di sicurezza
installati sono spesso facilmente eludibili;
- le azioni estemporanee possono
essere anche causate da anomalie di lavorazione o essere dovute a errori di
manovra e/o di procedura;
- le macchine raramente sono
progettate in modo da garantire la sicurezza in caso di anomalia di
funzionamento o di errori di manovra”.
Concludiamo riportando brevemente
altre indicazioni sulla prevenzione di questa tipologia di infortuni, sulle
buone prassi e sulla normativa tratte da un secondo
intervento al convegno che riporta le esperienze degli organi di vigilanza
e a cura del Dott. Nicola Delussu.
Nell’intervento si ricorda ad
esempio che ‘ogni macchina deve essere accompagnata da istruzioni per l’uso
nella o nelle lingue comunitarie ufficiali dello Stato membro in cui la
macchina è immessa sul mercato e/o messa in servizio’ e inoltre il contenuto
delle istruzioni ‘non deve riguardare soltanto l’uso previsto della macchina,
ma
deve tener conto anche dell’uso scorretto
ragionevolmente prevedibile’.
Questo significa che in fase di
redazione delle istruzioni “il
fabbricante dovrà tener conto di quanto è noto in merito ai possibili usi
scorretti della macchina. Più il fabbricante fornisce informazioni sull’uso scorretto
prevedibile all’utilizzatore, più quest’ultimo sarà responsabile delle scelte
che effettuerà nella sua valutazione del rischio per prevenire i rischi
associati”.
E, con riferimento alla normativa
tecnica sono riportati i “seguenti
esempi
dei tipi di uso scorretto o di comportamento umano facilmente prevedibile
da prendere eventualmente in considerazione:
- perdita di controllo della
macchina da parte dell’operatore;
- reazione istintiva di una
persona in caso di malfunzionamento, incidente o guasto durante l’uso della
macchina;
- comportamento derivante da
mancanza di concentrazione o noncuranza;
- scelta comportamento derivante
dall’adozione della ‘linea di minor resistenza’ nell’esecuzione di un compito;
- comportamento risultante da
pressioni per tenere la macchina in esercizio in tutte le circostanze”;
- “comportamento di alcune
persone (bambini, persone disabili)”.
E si indica infine che nella
fase di stima del rischio, “si dovrà
tenere conto dei seguenti aspetti: persone esposte; tipo, frequenza e durata
dell’esposizione; rapporto tra l’esposizione e gli effetti; fattori umani;
affidabilità delle funzioni di sicurezza; possibilità di neutralizzare o
eludere le misure di sicurezza”. Concetto che “si ritrova anche nella Direttiva
Macchine” quando si descrivono i RES che devono avere le protezioni ed i
dispositivi di sicurezza ‘
… non devono
essere facilmente elusi o resi inefficaci’.
“ Manipolazione dei sistemi di
sicurezza e uso scorretto ragionevolmente prevedibile: l’esperienza degli
organi di vigilanza”, a cura di Norberto Canciani (Responsabile U.O. Sicurezza
del lavoro – Asl Milano), seminario “La manipolazione dei dispositivi di
sicurezza... Un rischio da non correre” (formato PDF, 730 kB).
“ Manipolazione dei sistemi di sicurezza e uso scorretto
ragionevolmente prevedibile. L’esperienza degli organi di vigilanza”,
intervento a cura del Dott. Nicola Delussu (Servizio PSAL, Asl Milano),
seminario “La manipolazione dei dispositivi di sicurezza... Un rischio da non
correre” (formato PDF, 9.37 MB).
Tiziano Menduto
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