Il documento, che vi invitiamo a leggere interamente, si sofferma sugli importanti dettagli inerenti allo sterilizzatore, “costruito  per una pressione massima relativa di 3,5 bar e una temperatura di 148 °C”.

Questi i dispositivi di controllo, regolazione e protezione di cui lo sterilizzatore era corredato:

- “2 manometri tipo Bourdon scala 1-5 bar che riportavano la pressione in camera di sterilizzazione;

- 3 sonde a termoresistenza per il rilevamento della temperatura in camera di sterilizzazione con lettura digitale sul display del quadro di comando;

- pressostato di interblocco che impediva l’immissione di vapore in camera a porta non perfettamente chiusa;

- valvola di sicurezza con scarico in atmosfera c;

- dispositivo che impediva l’apertura della porta quando all’interno la pressione era superiore alla pressione atmosferica”.

 

Queste invece sono le fasi del ciclo, controllate da un “computer programmato per funzionare, nel caso di sterilizzazione di flaconi, con i parametri e le successioni di seguito indicate:

- accensione del computer;

- introduzione dei carrelli;

- chiusura delle porte”;

- selezione del ciclo di lavoro con l’introduzione dei valori fissati per diversi parametri riportati nell’intervento;

- raffreddamento;

- scarico della pressione;

- apertura camera;

- scarico dei flaconi”.

 

Riportiamo infine integralmente le conclusioni del documento in relazione a quanto rilevato a seguito degli accertamenti, conclusioni che ci permettono non solo ancora maggiore chiarezza sulle cause dell’incidente, ma eventuali indicazioni sulle misure di prevenzione che lo avrebbero evitato.

 

È risultato evidente che:

- “nel ciclo attuato veniva regolarmente saltata la fase di raffreddamento;

- nel ciclo si era raggiunta una temperatura superiore alla temperatura usuale di sterilizzazione;

- l’operazione di scarico era iniziata ad una pressione interna alla camera pari a quella atmosferica ma ad una temperatura non definita;

- i flaconi sono stati sottoposti ad uno shock termico superiore a quello indicato nella scheda;

- al momento della rottura i flaconi erano sottoposti, al loro interno, alla pressione dovuta alla somma delle pressioni parziali del vapor saturo alla temperatura a cui si trovavano i flaconi e dell’aria compressa per effetto della temperatura. Tale pressione era di molto superiore alla pressione alla quale erano normalmente sottoposti e molto vicina alla pressione indicata come pressione di prova nella scheda di fornitura;

- le operazioni di scarico dei flaconi venivano effettuati con carrelli manovrati manualmente. Su ogni carrello erano caricati sette vassoi sovrapposti sui quali erano poggiati i flaconi. Sul vassoio più basso erano applicate delle rotelle che rotolavano sulle guide applicate al piano di carico e scarico e dentro lo sterilizzatore. La movimentazione di carica e scarico dei carrelli nello sterilizzatore, era solo manuale. Era possibile, come mostrato nel corso degli accertamenti, che si determinassero degli scostamenti tra le guide del carrello e quelle dello sterilizzatore. Le guide dello sterilizzatore mostravano numerose deformazioni. Le operazioni di scarico dei ripiani di carrelli avveniva agendo sul vassoio dotato di ruote con un’asta metallica. Secondo le testimonianze durante le operazioni di scarico i flaconi a volte oscillavano;

- il pericolo di esplosione per rottura dei contenitori sottoposti alle sollecitazioni prima indicate per effetto dello scarico di essi dallo sterilizzatore prima di averli raffreddati fino a temperatura adeguata risulta o non preso in considerazione o volutamente ignorato;

- nel passato erano già successi incidenti dello stesso tipo sia in Italia che all’estero di cui non si era tenuto alcun conto;

- dalla documentazione acquisita è risultato che l’apparecchiatura era stata sottoposta anche a tutte le verifiche di esercizio e periodiche previste dalla normativa specifica per i recipienti destinati ad essere eserciti a pressione, nella quale lo sterilizzatore rientrava;

- secondo la prassi tali verifiche facevano e fanno riferimento, solo al pericolo rappresentato dalla apertura dello sterilizzatore con pressione interna ancora superiore a quella atmosferica; - la norma tecnica italiana non obbligava ancora alla applicazione di dispositivi che impedissero l’apertura dello sterilizzatore prima che la temperatura fosse portata a valori inferiori a quella di ebollizione come invece previsto da altre normative europee”.

 

Dunque una semplice e idonea risk analysis “avrebbe certamente consentito di individuare il pericolo”. 

 

 

 

“ SAFAP 2010 - Sicurezza ed affidabilità delle attrezzature a pressione - La gestione del rischio dalla costruzione all’esercizio - Atti del Convegno” (formato PDF, 28.36 MB).